胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称,在我国,随着B超技术的广泛普及,胆囊息肉样病变检出率越来越高,其临床、病理特点和手术时机选择得到广泛的研究。如胆囊息肉大于1厘米时,最好先行手术治疗,以杜绝癌症的发生。胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤,是各种胆囊黏膜良性隆起的总的简称,可单发,但常呈多发性。胆囊息肉病变主要包括:胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌瘤、混合性息肉等。大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,但也有相当数量的患者并无症状,只是在做健康体检时才被发现。一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素,近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变机率会明显提高。胆囊息肉在临床上可分三个时期即:活跃增长期、相对稳定期、吸收消散期。在治疗中,一般都要经过“活跃增长期-相对稳定期-吸收消散期”的过程,各个时期的特点如下:活跃增长期相对稳定期吸收消散期胆囊息肉体积不断增大不变化逐渐减小胆囊息肉数量不断增多不变化逐渐减少胆囊息肉病变临床并不少见,手术是根治的方法,但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同,大小不一,疾病转归亦不尽相同,因此其手术适应证各家掌握也不一致。 手术时机选择:胆囊息肉样病变术前有时难以定性。根据胆囊息肉样病变恶变可能性的高危因素我们提出下列手术指征:1.单发病变大于10mm,蒂粗大者,尤其是位于胆囊颈部,年龄大于50岁。2.多发病变伴有胆囊结石,有症状,年龄大于50岁。3.单发病变小于10mm,无症状,年龄小于50岁,允许观察、随访;病变增大或形态有变化则应手术治疗。4.多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。5.CEA(肿瘤标记物)测值明显升高且除外其他胃肠道肿瘤者。6.胆囊息肉样病变有明显症状且反复发作者。7.对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。近几年,非手术和中药治疗胆囊息肉病已引起医疗界的广泛重视,各种偏方、配方、验方等在消炎、利胆,控制胆囊炎、胆囊息肉等方面都取得了一定的效果,针对胆囊息肉的专科用药也取得了很大成就,随着中医中药研究的深入,非手术治疗胆囊息肉的治愈率,也在迅速提高。预防:(一)禁酒及含酒精类饮料酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒,所以,酒精可直接损伤肝功能,引起肝胆功能失调,使胆汁的分泌、排出过程紊乱,从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大,增加胆囊息肉的癌变系数。(二)饮食要规律、早餐要吃好规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁,分泌的胆汁存储入胆囊内,而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐,则晚上分泌的胆汁利用不上,存留于胆囊内,胆汁在胆囊内滞留时间过长,即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多,所以早餐最好吃些含植物油的食品。低胆固醇饮食:胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成息肉,所以,胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。
胆源性胰腺炎最主要的症状(约95%的病人)多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛,上腹腰部呈束带感,常在饱餐或饮酒后发生,伴有阵发加剧,可因进食而增强,可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部,如胰头炎症为主,常在中上腹偏右;如胰体、尾炎为主,常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效,若合并胆管结石或胆道蛔虫,则有右上腹痛,胆绞痛。病情发展过程:可有以下3类:仅有过急性发作史,以后未再复发,但炎症持续存在;有过反复急性发作,但每次发作后并未完全痊愈,与复发性急性胰腺炎不同;有些患者并无明确腹痛发作,而最终出现脂肪泻、糖尿病等为主要表现,此型又称为慢性无痛性胰腺炎。症状:腹痛,初为间歇性,渐呈持续性,部位及性状与急性胰腺炎相似,可伴有发热与黄疸。因胰腺外分泌不足,胰酶缺乏而出现脂肪泻、脂溶性维生素缺乏等现象,最终胰岛必将累及,出现糖尿病症状。体征:上腹部可有压痛,或可扪及包块,并发脾静脉血栓时,可引起脾大,或出现节段性门脉高压征。少数可并发胰腺癌。辅助检查:(1)血清和尿淀粉酶:除急性发作期,一般不增高。(2)各种胰腺外分泌功能试验:均可减退。①促胰滠素试验。胰液分泌量减少(<80ml/20分),碳酸氢钠(十二指肠液正常值:>80mmol/L)和胰酶含量减低。②胆囊收缩素刺激试验。结果同促胰液素试验。③尿BT—PABA(苯甲酰一酪氨酰一对氨基苯甲酸)试验。测定尿中PABA的排泄量,约为正常量的50%。④Lundh试验。胰酶活力降低。此试验现已少用。(3)血清放免法胆囊收缩素、促胰液素测定:含量明显增加,系因胰酶减少,对胆囊收缩及促胰液素的反馈性抑制减弱或消失所致。(4)1~I碘化脂肪吸收试验:血131碘<正常值;粪便”。碘>iE常值。(5)胰腺内分泌功能减退,血糖可升高。(6)腹部X线平片:可见胰腺钙化影,钡透可有胃和(或)十二指肠受压征象。 (7)B超扫描:可显示胰腺肿大或缩小以及囊肿等图像。(8)逆行胰管造影:可见胰管结石、管腔变形或呈串珠状。(9)CT扫描:可见胰腺缩小、增大或正常。密度下降或正常。胰管扩张呈串珠状,或狭窄与扩张混合存在。胰腺结石或钙化。
1 BismuthⅠ型特点及术式探讨:病变范围较局限,很少累及肝脏和血管,胆管分叉完好,分离显露均较方便。切除分叉以下的肝外胆管、行区域骨骼化淋巴结清扫、肝门部胆管空肠Roux-Y吻合,即可达到根治性切除的要求。如有血管受累可行血管切除重建或修补。此型手术技术难度不大,应达到根治。 2 BismuthⅡ型病变特点:病灶已达胆管分叉并累及左右肝管分隔。部分病例可见肝门前缘方叶和后缘尾状叶的肝实质受侵。一侧和双侧尾叶胆管开口受累亦较常见。肿瘤侵犯门静脉分叉部的情况明显多于Ⅰ型病例。 3 BismuthⅡ型术式探讨:基本术式:切除胆管分叉、胆囊和肝外胆管加左右肝管共干成形加高位胆肠吻合加区域淋巴结清扫。联合肝方叶和肝尾状叶切除是针对局部肝实质受侵的手术方式。对于肝质地良好、年龄小、肝门部肝实质和血管受侵,经探查认定可以整块切除者,应果断附加左半肝及尾状叶除,以确保外科层面的根治,此术式牺牲功能尚好的左半肝,如能达到根治性切除尚可考虑,否则应慎重对待。 4 Bismuth IIIa型病变特点:病灶超过胆管分叉,主要累及右肝管并达到二级胆管开口处,左肝管情况尚好,右肝动脉、门静脉右支及分叉多受肿瘤侵犯。肝门横沟右侧的肝实质常受累及。左肝动脉因走行于肝十二指肠韧带左侧缘,故此时被肿瘤侵犯的机会较少。 5 Bismuth IIIa型术式探讨:规范性右半肝切除加胆管分叉及肝外胆管切除加区域淋巴结清扫加左肝管或左肝内胆管与左尾叶胆管共干成形加胆肠吻合。如门静脉分叉受侵则行门静脉分叉切除,主干与左支吻合重建。此术式切除范围广、创伤大、风险高,术后并发症的机会也较多,需在确保左半肝功能和实现R1前提下方可决定实施。在左半肝功能良好的情况下,妨碍对IIIa型病例施行R1或R0切除的主要因素是门静脉浸润灶的处理,若残留该处病灶而勉强附加右半肝切除只能是扩大的姑息性手术,在合理性、必要性和安全性等方面都存在较大质疑,能否作为手术治疗的常规,需要广大外科同仁的共同研究和关注。 6 Bismuth IIIb型病变特点:病灶超过胆管分叉并累及左侧肝管,右肝管情况良好。左肝动脉、门静脉左支及部分门静脉分叉受累的情况较为常见。右肝动脉常走行于肝总管后方或骑跨于肝总管前方,故常被肿瘤包绕浸润。肝门横沟左侧的肝实质常受累及。 Bismuth IIIb型术式探讨:规则性左半肝切除加胆管分叉及肝外胆管切除加右肝管或右肝内胆管与右尾叶胆管共干成形加胆肠吻合加区域淋巴结清扫。如门静脉分叉受侵,则行门静脉分叉切除,主干与右支吻合重建。应尽量保留右肝动脉,沿动脉鞘内分离至右前右后支,如无法分离,可将受累段右肝动脉切除,断端对口吻合重建。右肝动脉常有变异,多起源于肠系膜上动脉,沿肝十二指肠韧带右侧胆管后下方向上入肝,如能保留此动脉,则可将肝固有动脉在肝总动脉分叉处切断,有利于门静脉周围的淋巴结清扫。由于左半肝体积较小,切除后对肝功能影响较小,条件允许的应尽量行根治性切除。 8 Bismuth Ⅳ型病变特点:病灶已累及左右肝管及Ⅱ级胆管开口,其位置高、范围广。常侵犯病灶周围的肝方叶、尾状叶及肝动脉和门静脉。一般病期较晚,黄疸深,病情重。 9 Bismuth Ⅳ型术式探讨:基本术式为半肝切除加对侧肝管切除加肝外胆管切除加Ⅱ级胆管共干成形加胆肠吻合加区域淋巴结清扫。切哪一侧肝取决于病灶主要累及哪一侧,同时应考虑尽可能保护残肝的体积和功能。决定能否切除的重要因素是血管的受累程度和Ⅱ级胆管能否顺利地共干重建。此型手术技术难度大,切除率低,根治性切除率更低。大部分适合做内引流。近年来已有附加左三叶或右三叶切除治疗Ⅳ型病例的成功经验报道。
胆囊壁增厚在影像诊断中较常见。历史上,增厚的胆囊壁被认为是原发性胆囊疾病的表现,并且被认为是急性胆囊炎的特征。然而,这个表现本身没有特异性,可以在很多胆囊病变和胆囊外病变中发现。1 因胆囊颈部或胆总管结石梗阻导致扩张水肿充血的胆囊。超声检查时,正常胆囊壁表现为铅笔线样的线性回声。胆囊壁的增厚依赖于胆囊膨胀的程度,餐后可发生假性胆囊壁增厚。左侧:空腹胆囊壁表现为铅笔线样超声结构。右侧,餐后胆囊假性胆囊壁增厚。3 CT上正常胆囊在注射对比剂后表现为薄的环状软组织密度增强。胆囊壁增厚在影像诊断中相对常见。增厚的胆囊壁超过3mm,在超声上典型表现为层状结构,在CT上则因为胆囊周围微量液体和浆膜下水肿表现为胆囊壁周低密度层。左侧,59岁急性胆囊炎妇女显示胆囊壁层状增厚,两层回声线之间存在低回声区域。右侧,增强对比CT显示因浆膜下水肿,包含低密度外层的胆囊壁增厚。急性胆囊炎是导致急腹症患者住院的第四位原因,最初的诊断往往与影像发现胆囊壁增厚有关。然而,这个特征并不能确立诊断,应该有其他影像征象存在如梗阻性胆石、胆囊水肿扩张和超声墨菲征阳性、胆囊周围脂肪炎或液体,以及能量多普勒见胆囊壁充血等证实急性胆石性胆囊炎的诊断。增强对比CT显示胆囊膨胀(箭头)和轻度增厚的壁、轻微的局部脂肪浸润(星号)。胆囊颈部有一枚嵌顿的结石。最敏感点横断超声显示一个不可压缩的水肿膨胀的厚壁胆囊(箭头),腔内可见结石、泥沙(或碎片)增强对比CT显示广泛的胆囊(箭)周围脂肪炎性改变(箭头)急性无结石胆囊炎主要发生在危重症患者,推测由于禁食导致胆汁粘度增加以及药物引起的胆汁淤积。这些急性胆囊炎的影像特征为没有结石,代之以胆囊内泥沙。因为这些胆囊异常通常发生在危重患者并继发于全身疾病,这些胆囊炎通常很难诊断。对他们进行经皮胆囊造口可同时诊断和治疗。左侧,最敏感点超声显示胆囊壁增厚(箭),胆囊内部充满泥沙(星号)但无结石。右侧,能量多普勒超声显示胆囊壁富含血管(箭头),为支持炎症的征象。慢性胆囊炎这个术语用于临床上有症状的胆囊结石导引起短暂梗阻,导致低级别的炎症和纤维化。相关影像表现为包含结石的轻度壁增厚的胆囊,并有相应的临床病史。胆囊纵轴超声显示轻度壁增厚(箭)和腔内非梗阻性结石。黄色肉芽肿性胆囊炎是慢性胆囊炎的罕见变体,以富含脂肪的炎性过程为特征,与黄色肉芽肿性肾盂肾炎类似。影像研究显示胆囊壁显著增厚,通常包含壁内结节,在超声上表现为低回声,CT上表现为低密度,提示脓肿或局灶性黄色肉芽肿炎症。这些特征与胆囊癌重叠,使术前诊断困难重重。左,超声显示显著增厚的胆囊壁和壁内低回声结节(箭头),以及腔内结石(箭)。右,增强对比CT显示畸形增厚的胆囊壁包含低密度结节。黄色肉芽肿性胆囊炎。低密度结节(箭头)提示脓肿或局灶性炎症。腔内有几个结石(箭)。瓷样胆囊是慢性胆囊炎的另一种罕见变体,以胆囊壁钙化为特征。因与胆囊癌有关,这些患者往往需要预防性胆囊切除术。然而,瓷样胆囊发生胆囊癌的几率并不高。瓷样胆囊胆囊癌位于胃肠道恶性病变的第五位,1%-3%在外科胆囊切除术的标本中发现。因为缺乏早期或特殊表现,当发现时,病变通常处于晚期。胆囊癌有各种各样的影像表现,从腔内息肉样病变到浸润胆囊壁的肿块,也可表现为弥漫性壁增厚。相关表现如侵犯临近结构、继发胆管扩张、肝脏或淋巴结转移可帮助鉴别胆囊癌和急性或黄色肉芽肿性胆囊炎。如缺乏这些相关表现,胆囊癌和黄色肉芽肿性胆囊炎很难鉴别。超声显示显著弥漫性胆囊增厚(箭头),代替了胆囊腔。多发胆囊结石(箭)提示腔内可能被结石充满。右侧,增强对比CT描述了壁增厚的胆囊(箭头),肿瘤局部侵犯到临近的肝脏(箭)。胆囊腺肌瘤病的特征是上皮增生,肌肉肥厚和壁内憩室(罗-阿氏窦),可能引起节段性或弥漫性胆囊受累。这是一种良性病变,不需特殊治疗,在9%胆囊切除标本中偶然发现。增厚的胆囊壁内发现,超声表现为“彗星尾”混合回声假象的胆固醇结晶,强烈提示该诊断。空气也可引起类似假象,然而,气肿性胆囊炎的患者通常症状严重,可以与腺肌瘤病相鉴别。因MRI可描述罗-阿氏窦,也可以帮助鉴别腺肌瘤病和胆囊癌。超声显示壁增厚和钙化,以及由于罗-阿氏窦内小的胆固醇结晶引起的“彗星尾”混合回声假体(箭头)全身性疾病如肝功能不全,心衰或肾衰也可导致弥漫性胆囊壁增厚。这些病变导致胆囊壁水肿的确切病理机制还不清楚,但可能与门静脉压力增高、体循环静脉压增高、血管内渗透压下降有关。也有报道低蛋白血症导致外源性胆囊病变,但仍存在争议。1、肝炎;2、肝硬化;3、充血性心衰;4、胰腺炎。 ----------------文章来自雅典娜
胆管细胞癌,实际上是发源于胆管的腺癌起源于胆管柱状上皮。组织学特征是恶性腺癌细胞和周围的粗纤维细胞增生。图左边是正常的胆管柱状上皮,右侧是胆管细胞癌。胆管细胞癌有四种基本模式:这种肿瘤并不常见,绝大多数发生在良性胆管疾病的背景上。因此,这种肿瘤在亚洲国家多见,西方国家并不多。因为亚洲人慢性胆管感染的病例较多,发生胆管细胞癌的高危人群包括:自身免疫性疾病,如PSC,UC,原发性胆汁性肝硬化;先天性解剖异常,如卡洛里病、胆总管囊肿,异常胰胆管连接。肿瘤抑制基因异常:FAP,NF1感染,如胆管寄生虫,复发性化脓性胆管炎。临床表现:黄疸,疼痛,如继发胆管炎,还可有发热刚才的图片说明了胆管细胞癌的四种模式:肝内胆管细胞癌,胆管内腺癌,肝门部胆管细胞癌,和胆总管腺癌。1、肝内胆管细胞癌这种肿瘤起源于非常细小的次级胆管,因为成纤维细胞活跃,纤维成愤然很多,因此可导致肝包膜收缩。如行增强造影CT,可见平衡期和延迟期增强。因为这些肿瘤性质不均匀,所以在对比剂的摄取也不均匀,CT上表现密度不均的不规则肿瘤。上面的CT分别是早期和延迟期。上面的这张图图示了肝内胆管细胞癌的典型表现:延迟期增强,外周胆管扩张,肝包膜收缩,黄箭示是延迟增强,蓝箭示肝包膜内陷。2、胆管内胆管细胞癌,这是非常罕见的一类肿瘤表现为胆管内占位,肿瘤远端胆管扩张。胆管细胞癌中最常见的是肝门部胆管细胞癌,也叫KlatskinTumor 。发生的位置在左右肝管汇合的部分,呈浸润性声场,侵袭性强。影像特征:胆管扩张,边界不清的肿块,肝叶萎缩,血管侵犯。Klatskin Tumor 的分型1型,肿瘤局限于普通肝管,即位于左右肝管汇合处之下。此型病人可以接受病灶切除和胆管重建治疗2型肿瘤侵及左右肝管汇合处,这种肿瘤可能有机会被切除。3型分为A和B两个亚型,分别指的是肿瘤侵及右侧或左侧肝管。4型,肿瘤侵犯左右肝管,此型肿瘤无法切除。